Resumen Documento "Lineamientos de Política en Salud Mental - Ministerio de Salud Pública"
EL ESCENARIO PERUANO EN EL CONTEXTO MUNDIAL
La vida y la salud, están vinculadas con el entorno de las personas: ecológico y humano, incluyendo los aspectos políticos, socioeconómicos, culturales, psicosociales, subjetivos, aspectos que interactúan en el desarrollo humano, favoreciéndolo o dificultándolo, brindando oportunidades o restringiendo el desarrollo de las capacidades de las personas. Salud y enfermedad forman parte de un continuo que se ubica en este contexto. En Perú, la riqueza de recursos - naturales y humanos- podría ser fuente de potencialidades para el desarrollo si estuviera regido por la equidad. De lo contrario, esta diversidad se convierte en fuente de desequilibrios y discriminación, generando serios problemas psicosociales como la exclusión, la anomia, la violencia y la corrupción, que atentan contra el desarrollo y la salud mental.
Justamente, un grave problema humano producto de la inequidad, es la pobreza. En Perú, ésta se expresa gravemente en los problemas de calidad de vida humana: mortalidad, desnutrición, enfermedad, depredación del medio ambiente, baja calidad en la atención de salud; más aún cuando la poca riqueza económica está mal distribuida e incrementa la brecha entre pobres y ricos. Estos factores del entorno de la pobreza funcionan como barreras al desarrollo humano; generan también estresores psicosociales y desencadenan una serie de problemas de salud mental, que se constituyen en una carga social creciente.
A nivel mundial, encontramos problemas y enfermedades prevalentes de salud mental, así como problemas de los sistemas de atención, que grafican claramente las tendencias que también encontramos en nuestro país ("La Salud Mental en el Mundo", OPS, 1997):
PRINCIPALES PROBLEMAS E INDICADORES DE SALUD MENTAL
Las intervenciones de salud consideran indicadores como los índices de morbimortalidad, que facilitan la medición de resultados . Poco se ha desarrollado esta medición en salud mental; menos aún cuando se trata de medir la salud y no sólo la enfermedad; es indispensable disponer de tales indicadores. Este capítulo presenta información sobre los problemas en salud mental, priorizados en función de su prevalencia y no según las clasificaciones convencionales. Se abarcan trastornos mentales específicos y otras problemáticas psicosociales, asumiendo que la psicopatología individual y los problemas psicosociales se asocian a factores etiológicos similares siendo todos ellos, parte de la problemática de la salud mental.
Si bien existen problemáticas especialmente asociadas a determinadas edades o sexos, se intenta cruzar estas variables con los problemas, siempre que ha sido posible, para ubicar cada uno en una secuencia del desarrollo humano. Por ejemplo el maltrato infantil, debe ser comprendido y atendido en el contexto de las ecologías violentas que lo propician.
Principales Trastornos Mentales: Depresión, Esquizofrenia y Ansiedad
Sobre los trastornos de ansiedad, datos del Ministerio de Salud (2001) muestran que su prevalencia anual estaría en ascenso; se presume que hay una cifra oculta pues muchos no recurren a los servicios de salud. Sobre la esquizofrenia, se mantiene la tendencia de las estadísticas mundiales (1%). La mayor dificultad en relación a ella, es acceder a un adecuado sistema de atención.
Suicidios:
Consumo y Abuso de Sustancias Psicoactivas:
Resulta evidente que el consumo de alcohol es un grave problema de salud pública, asociándose a varios factores psicosociales. En el Perú, los varones tienen la tasa más alta de dependencia al alcohol en relación a las mujeres; 16% frente al 4.9%. El 30% o más de los bebedores desarrollan problemas biográficos asociados al consumo; la intoxicación alcohólica puede producir irritabilidad, conducta violenta y depresión. En el mundo occidental , el 10% de los varones y del 3 al 5% de las mujeres, aproximadamente, desarrollan problemas conductuales severos asociados al abuso de alcohol. Además, como los altos niveles de ingesta de alcohol pueden causar problemas médicos y psiquiátricos, se estima que del 20% al 35% de los usuarios de servicios de salud, presentan abuso o dependencia al alcohol.
Sobre el tabaco diremos que la dependencia a la nicotina es la segunda en prevalencia, y de las más costosas, pero a la vez, una de las más tratables de todas las dependencias a sustancias psicoactivas. Cabe agregar que el 50% de los fumadores desarrolla algún tipo de cáncer en los países desarrollados ; se presume que el Perú siga ese mismo patrón mundial.
Las violencias:
Al respecto, es ilustrativa la opinión de J. Gilligan: "La violencia es causada por un sentimiento interior de vergüenza, de humillación, un sentimiento de inferioridad en relación a alguien que se considera superior (...) mientras más grande sea la brecha entre ricos y pobres será mayor el sentimiento de inferioridad, mayor el sentimiento de humillación con un resultado de mayor violencia (...) La violencia es compleja, está multideterminada y se expresa en una variedad de conductas: el homicidio, el suicidio, el terrorismo, el secuestro, la pena de muerte, etc. Las causas son múltiples (...) pero podemos dividirlas en tres, las biológicas, las psicológicas y las socioeconómicas; pero el peso mayor está en el factor psicológico y en el socioeconómico".
Hemos ordenado los problemas de violencia en cuatro grupos, atendiendo a la información disponible y sabiendo que éstos no son excluyentes y se pueden entrecruzar entre sí:
Maltrato Infantil:
Violencia contra la Mujer:
Violencia Sexual:
Incesto:
Violencia Política y Desplazamientos por Violencia :
Violencia Social:
Entre otros actos de violencia contra la persona destaca con un 15.2% el robo, seguido del intento de robo (10.5%). Entre los actos de violencia contra la vivienda destaca el robo con 16.3% seguido del intento de robo (14.3%). En el caso de la violencia contra los vehículos el robo ocupa el primer lugar con 29.6%. Una de cada tres personas o viviendas y, dos de cada cinco autos sufren alguna forma de violencia, sobre todo robo o intento de robo.
Oros Problemas asociados a la salud mental:
Dos poblaciones particulares merecen también especial mención; los/las discapacitados, quienes suelen ser discriminados y excluidos, generándoles dificultades en su desarrollo personal e integración social. La población adulta mayor -más de 7% -. Sólo un bajo porcentaje trabaja o es jubilado; la mayoría está fuera del sistema de seguridad social. Su situación se asocia también al maltrato familiar, a la falta de canales para desarrollarse productiva y creativamente, a la soledad y, a problemas propios del envejecimiento que no son adecuadamente atendidos.
El problema del SIDA merece atención aparte; a pesar que en el año 2 000 los casos nuevos habían descendido, el trabajo psicosocial sostenido, en relación al cuidado y autocuidado, es fundamental para continuar este control.
LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL
El Sector Salud está conformado por los subsectores público y privado. Al primero pertenecen los servicios y programas del Ministerio de Salud (MINSA), de la Seguridad Social (EsSalud) y de la Sanidad de las Fuerzas Armadas (FFAA). El sector privado lo constituyen fundamentalmente, las clínicas privadas, instituciones y organizaciones no gubernamentales (ONG).
Recursos Humanos
Psiquiatría es la sexta especialidad más frecuente (3.7% del total) De los 411 psiquiatras, el 78% (298) ejerce su práctica en Lima. Las enfermeras forman el segundo grupo ocupacional más numeroso. La cantidad de asistentes sociales y, especialmente, de psicólogos es significativamente menor. La mayoría de todos ellos se concentran en el sub-sector público.
Infraestructura
Presupuesto
No existe información epidemiológica de carácter nacional consistente y organizada sobre la prevalencia de trastornos mentales en la población peruana. No se ha generado un sistema que centralice toda la información, sin embargo, tenemos los siguientes datos relevantes. El estudio de Cecilia Sogui (1997), aunque focalizado en un solo distrito limeño, resalta la prevalencia de un 32.6% de depresión, explicando que afectaría fundamentalmente a la población femenina en el periodo del climaterio y a la masculina en la temprana juventud. Además, uno de cada tres entrevistados manifestó haber tenido síntomas depresivos en algún momento de su vida.
El suicidio, asociado a diferentes cuadros, ocupa el cuarto lugar como causa de muerte violenta en Lima, constituyendo el 8% de éstas (Instituto de Medicina Legal, 2001). Se observa, además, que por cada mujer que se suicida se suicidan dos varones. En un estudio anterior realizado en el INSM Honorio Delgado-Hideyo Noguchi se mencionan los motivos más frecuentes asociados al suicidio: conflictos conyugales (29.6%), conflictos familiares (27.6%), conflictos sentimentales (22.1%), etc. Los diagnósticos clínicos más frecuentes asociados al suicidio fueron: trastorno depresivo mayor (39.4%) y trastorno reactivo con síntomas depresivos (35.5%); un 23% está asociado también con abuso de alcohol y sustancias.
Según la Encuesta Nacional de Prevención y Uso de Drogas -respecto a la población urbana de 20,000 habitantes o más- los dependientes del consumo de drogas principalmente lo eran de alcohol y tabaco, 10.1% y 8.1 % de la población encuestada, respectivamente. Mientras que la dependencia a marihuana, pasta básica de cocaína, clorhidrato de cocaína, inhalantes y tranquilizantes, sumaron el 0.78%.
Configuran un conjunto de problemas psicosociales de gran magnitud. No podemos extendernos acerca de sus causas –diversas y complejas además según tipos de violencia- sin embargo, cabe subrayar que en función del enfoque bio-psico-social que se presenta, queda claro que las violencias son expresión dramática del conjunto de condiciones de vida inhumanas de las que a diario somos testigos (políticas, socioeconómicas, familiares, del tipo de vínculo humano).
De acuerdo al estudio de Anicama (1999) uno de cada tres limeños maltrata psicológicamente a sus hijos (36.2%) y dos de cada cuatro o cinco lo hace físicamente (43.2%). Es significativo destacar que uno de cada cinco de ellos no responde a las dos preguntas lo que podría estar ocultando un mayor número de respuestas de maltrato. En el estudio de Ponce (1995) resalta que poco más de la mitad de los hijos son maltratados físicamente (52.3%), de los cuales un 20.4% son golpeados con objetos flagelantes. La flagelación es el método más practicado sin distinciones de edad, sexo o nivel sociocultural de los niños/as y sus familias.
En la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (INEI, 2 000), el 41% de las mujeres "alguna vez unidas" ha sido empujada, golpeada o agredida físicamente; la mayoría (83%) a veces y el 16% con frecuencia. En relación al maltrato psicológico, se han identificado situaciones de control (34%) como "la ignora o es indiferente"; situaciones desobligantes (48%) como "la grita cuando le habla"; y amenazas (25%) como "me tienes cansado, me voy de la casa". También en el estudio del Congreso de la República el 82.2% de encuestadas afirma conocer a otra mujer que en el último año ha sido maltratada. Generalmente, es la violencia física la que impulsa a iniciar la denuncia, a pesar que dos tercios de encuestadas refieren que la violencia psicológica es la que más afecta a las mujeres.
Según la información del Instituto de Medicina Legal (2 001), de todos los casos de Delito contra la Libertad sexual, 73% son mujeres (de todas las edades) y, el 94% de hombres abusados son menores de 17 años. Del total de casos, el 9.7% tiene entre 0 y 5 años; el 27.5% tiene entre 6 y 12 años; el 51.1% tiene entre 13 y 17 años. Según estos datos, la infancia y adolescencia son los grupos más vulnerables a la violencia sexual.
Contrariamente a lo que se presume, gran parte de los casos de violencia sexual son perpetrados por familiares muy cercanos, especialmente padre, hermano, tío, padrastro... Así, el incesto es un tipo de violencia sexual altamente frecuente que requiere de políticas preventivas y de atención particulares. Reportes como el de DESCO (2 000) muestran que el 21.9% de los casos de violencia sexual ocurren dentro de las propias familias y el 15.5% en casas de amigos y familiares. Respecto a la edad de los abusadores esta misma fuente muestra que el 60% de agresiones sexuales son cometidas por adolescentes de sexo masculino menores de 18 años.
Según la fuentes consultadas, más de una década de violencia política ha producido alrededor de 25,967 muertos, 435,000 personas desplazadas de los cuales aproximadamente 68,000 han retornado a sus zonas de origen, 6,000 desaparecidos y 9,000 requisitoriados y detenidos, muchos de ellos/as injustamente. Esta población ha sido afectada económica, social y emocionalmente, manifestando problemas como: Reacciones de Estrés Grave y Trastornos de Adaptación (F43 CIE 10) que incluye Trastorno de Desadaptación del Migrante, con manifestaciones psicosomáticas de tipo depresivo/digestivo) o de Estrés Postraumático.
Según datos del Ministerio Público (2 001), dos de cada cinco muertes violentas en el área urbana son producto de accidentes de tránsito (42.44%) y del total de estas muertes violentas, el 15.08% son homicidios; por cada mujer asesinada son asesinados seis varones. Del total de muertes violentas en Lima, por cada mujer que muere por estas causas, fallecen tres varones; la muerte violenta tiene rostro de varón. Una de cada cinco de estas muertes no tiene una causa clara (20%).
Existen problemas sociales que tienen claros componentes de salud mental que abordar. Es el caso de las Pandillas Juveniles, cuyas causas poco se han estudiado, haciéndose mención de algunas como: problemas familiares, falta de oportunidades y canales de participación y recreación, búsqueda de algún referente frente a la anomia y exclusión social. Otro problema son los abortos; además del alto índice de mortalidad que ocasionan, tienen consecuencias emocionales en las adolescentes y mujeres en general poco atendidas. Vinculado al problema anterior está la fecundidad adolescente; de acuerdo al INEI el 13% de las adolescentes entre 15 y 19 años está embarazada o ya es madre. El embarazo adolescente, además de los riesgos de salud física, ocasiona también repercusiones emocionales y psicosociales poco abordadas.
Otros problemas sociales de la infancia son los niños, niñas y adolescentes que trabajan en desmedro de su desarrollo integral -sobre todo los que están expuestos a situaciones de alto riesgo- y los niños/as y adolescentes de la calle. Estas situaciones están asociadas a la pobreza y en muchos casos, asociada también al abandono familiar.
SECTOR SALUD
Según el II Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud , los médicos constituyen el grupo ocupacional más numeroso. Existen 24 708 médicos (10.32 por 10 000 hab.); 16 324 pertenecen al sub-sector público (11 157 al MINSA, 4 495 a EsSalud, 2 171 a la Sanidad de las Fuerzas Armadas y otros establecimientos públicos). En el sub-sector privado laboran 8 313 médicos.
Según el II Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud (1996), existen 7 306 establecimientos de salud. La mayoría, 6 208 (81%) pertenecen al MINSA, 282 (4%) a la Seguridad Social, 158 (2%) a la Sanidad de las Fuerzas Armadas y 689 (9%) son privados. De éstos, 472 son hospitales (10 brindan atención psiquiátrica), dos de éstos son especializados: "Víctor Larco Herrera" y "Hermilio Valdizán" y, uno es el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado- Hideyo Noguchi"); 1 849 son centros de salud (5 brindan atención psiquiátrica) y todos ejecutan las líneas de acción prioritarias en salud mental, así como, los 4 868 puestos de salud ubicados en todo el territorio nacional, especialmente en áreas rurales y urbano marginales del país. En la actualización del Censo (1999) los puestos de salud del MINSA registrados, llegaron a 4 954. En los centros de salud los ambientes asignados a los servicios de salud mental son transitorios, precarios y con poca privacidad.
Del total de 35 877 camas hospitalarias funcionales, 24 489 pertenecen al MINSA, 5 871 a la Seguridad Social y 5 517 al subsector privado. Para psiquiatría se registraron 918 camas en todo el sector salud; las cuales se ubican, principalmente, en los hospitales psiquiátricos de Lima. Los centros de salud y puestos de salud no asignan camas a esta especialidad.
El gasto en salud es 4.4% del PBI, probablemente uno de los más bajos del mundo. En 1995 el gasto per cápita en salud fue de S/. 224, monto que en 1998 disminuyó a S/. 215 por efectos de la inflación y del crecimiento poblacional. En 1998 el gasto total en salud ascendió a S/. 2 651 millones de nuevos soles ($USA 740’558,000 aproximadamente) distribuido de la siguiente manera: 27.9% para el MINSA, 25.1% para la Seguridad Social y 20.3% para el subsector privado. En contraste con esta estructura de gasto, la cobertura poblacional es del 60% para el MINSA, 25% para la seguridad social y 15% para el sector privado. Un problema frecuente en el subsector público es la brecha existente entre los presupuestos anuales asignados (significativamente mayores) y los presupuestos realmente ejecutados.